sexta-feira, 7 de outubro de 2016

Câncer de mama: disparidades raciais e socioeconômicas

Carmen SanDiego para Cientistas Feministas

Outubro é o mês dedicado à conscientização do câncer de mama, que é um dos mais comuns cânceres mais comuns em mulheres, representando 25% de todos os casos de câncer no mundo. Globalmente, são diagnosticados aproximadamente 1,7 milhões de novos casos dos quais meio milhão vão a óbito 1.
A incidência varia de acordo com a região geográfica. É observado que países norte-americanos, países da Europa Ocidental, países da América Latina e Austrália apresentam índices mais elevados, enquanto a grande maioria do território africano e asiático possui as menores taxas de incidência 1. Apesar dos países mais desenvolvidos possuírem uma alta taxa de incidência de câncer de mama, os países em desenvolvimento, como Nigéria e Etiópia, apresentam os maiores índices de mortalidade 2. Em países da América Latina, verifica-se que a incidência de câncer de mama está aumentando e acredita-se que isto esteja relacionado a diversos fatores: o aumento da taxa de obesidade, a redução de atividade física, a ocidentalização do estilo de vida e também ao limitado acesso de triagem e tratamento 1.
Diferenças também são verificadas em um mesmo país. Nos Estados Unidos, as mulheres brancas apresentam maior índice de incidência, porém, mulheres afrodescendentes com câncer de mama apresentam maior índice de mortalidade 2.
Estas disparidades estão relacionadas à combinação de diversos elementos, como fatores biológicos, estilo de vida, diferenças no acesso a tratamento e também em procedimentos de prevenção e triagem 3.
Fatores Biológicos
Devido a sua heterogeneidade, câncer de mama compreende um grupo de doenças. Estudos contendo análises genômicas mostram que câncer de mama pode ser classificado em 10 tipos 4. Na clínica, a classificação é feita por marcadores moleculares que são capazes de definir prognóstico e tratamento.
Células tumorais que expressam receptores hormonais de estrógeno e de progesterona, geralmente estão associadas com bom prognóstico e pacientes que apresentam este tipo de tumor podem ser beneficiadas com o tratamento hormonal. Tumores que expressam o receptor HER-2 (human epidermal growth factor receptor 2), um dos membros da família de receptor do fator de crescimento epidérmico, estão associados com alta agressividade e prognóstico ruim 5.
O desenvolvimento do anticorpo anti-HER-2, foi um grande progresso na terapia deste tipo tumor 6. Tumores que não apresentam nenhum tipo destes receptores, são considerados triplo negativo e pacientes com tumores triplo negativos apresentam um prognóstico pior. Diferente dos outros tipos, não há nenhum tratamento direcionado que seja eficaz para tumores triplo negativos 7.
Dados mostram que mulheres afrodescendentes tem mais probabilidade de serem diagnosticadas com câncer de mama triplo negativo e também com tumores em estágios mais tardios 8. Tumores triplo negativo tem mais incidência em mulheres dos países da África, sugerindo uma possível associação genética 2.
Estilo de vida
A população hispânica* dos Estados Unidos apresenta menor incidência de câncer de mama que a população branca, porém, observa-se que o risco é menor para mulheres hispânicas estrangeiras que as mulheres nascidas nos Estados Unidos. Este risco aumenta para as sucessivas gerações que vivem nos Estados Unidos. Apesar de países asiáticos apresentarem taxas de incidência menores que os países ocidentais, asiáticas que vivem nos Estados Unidos apresentam maior risco de serem diagnosticadas com câncer mama. Resultados indicam que o aumento no risco é devido a mudanças de estilo de vida e aumento do peso corpóreo 3.
Obesidade não só aumenta o risco de incidência de câncer de mama, como também está relacionada ao encurtamento do tempo de sobrevivência após o diagnóstico. Estudos mostram que a obesidade eleva o risco de incidência em mulheres após a menopausa. Entretanto, obesidade durante a adolescência e o período de início da vida adulta é inversamente proporcional com a incidência do câncer de mama antes da menopausa. Nos Estados Unidos, o índice de mortalidade de câncer de mama é maior na população afrodescendente, que também apresenta alto índice de obesidade 3.
Detecção, triagem e manejamento
Detecção precoce através da mamografia promoveu a redução de mortalidade, porém, isto não é observado em mulheres de todas etnias e raças. A incidência de diagnóstico para uma mulher afrodescendente com idade inferior a 35 anos é 1,4 a 2 vezes maior que para as brancas 8. O fato dos exames preventivos serem somente realizados com mulheres na faixa de 40-50 anos pode contribuir com o aumento das chances de mulheres afrodescendentes serem diagnosticadas em estágios mais tardios. Acredita-se que o ajuste da idade para estas mulheres começarem a fazer procedimentos de detecção com idade inferior a 40 anos poderia ser mais benéfico 2.
A qualidade do exame de mamografia e do treinamento dos profissionais envolvidos também pode contribuir para o aumento na disparidade da detecção precoce entre mulheres brancas e mulheres afrodescendentes e hispânicas. Geralmente, unidades que atendem minorias não possuem mamografia digital e profissionais especializados para interpretar os resultados 8 .
Um estudo com 55.000 mulheres mostrou que há uma menor probabilidade de mulheres afrodescendentes serem tratadas nos hospitais de alta qualidade nos Estados Unidos. Além disso, outro estudo com 108.000 mulheres demonstrou que há maiores chances de atrasos no tratamento para pacientes afrodescendentes e hispânicos do que para mulheres brancas 2. Também há uma maior probabilidade das mulheres afrodescendentes não receberem tratamento adequado, além de também receberem doses inferiores de medicamentos.
Foi sugerido por alguns cientistas que o alto custo de medicamentos orais poderia desencadear a subdosagem e até o abandono da terapia 8. Dados mostram que há uma maior probabilidade das mulheres afrodescendentes desistirem do tratamento e faltarem nos dias da aplicação de medicamentos.
Sugere-se que barreiras econômicas como dificuldades de encontrar creches para as crianças, faltar ao trabalho e não ter como pagar o transporte podem desencadear o abandono no tratamento. Um estudo, onde todas estas variáveis foram controladas, mostrou que as mulheres afrodescendentes tinham uma redução na sobrevivência quando comparadas com mulheres brancas. Isto sugere que, mesmo que as mulheres afrodescendentes recebam tratamento adequado, não resulta na mesma proporção de benefícios observados para mulheres brancas.
Câncer de mama e disparidades raciais e socioeconômicas no Brasil
O interesse pelo tópico sobre disparidades raciais e socioeconômicas na incidência e mortalidade de câncer tem aumentado. Como observado nos Estados Unidos, dados mostram uma tendência de aumento das taxas de mortalidade de mulheres afrodescendentes com câncer de mama no Brasil 9. Estados como Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e São Paulo apresentaram diminuição no índice de mortalidade, enquanto que os estados do Maranhão, Piauí e Paraíba apresentaram aumento. Possivelmente estas disparidades refletem as diferenças na qualidade do sistema de saúde 10.
A importância dos estudos sobre disparidades
Muitos estudos sobre disparidades raciais e câncer de mama foram realizados nos Estados Unidos, que apresentam uma menor miscigenação racial que no Brasil. Desenvolver projetos que visam investigar diferenças na incidência do câncer de mama no Brasil é mais desafiador devido ao alto grau de miscigenação e também pela subjetividade das pessoas sobre a determinação da raça e cor 9.
Estudos que investigam os fatores envolvidos na disparidade são essenciais para nós definirmos melhores estratégias para diminuir estas diferenças. Precisamos desenvolver mais projetos multidisciplinares com o objetivo de elucidar como os fatores biológicos e socioeconômicos podem modificar as taxas de incidência e mortalidade do câncer de mama nas diferentes raças e etnias no Brasil.
Hispânicos: são pessoas provenientes de Cuba, México, Porto Rico, países da América Central e do Sul, ou ainda de outro país de cultura espanhola.
Referências:
  1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-tieulent J, Jemal A. Global Cancer Statistics, 2012. CA a cancer J Clin. 2015;65(2):87-108. doi:10.3322/caac.21262.
  2. Ademuyiwa FO, Edge SB, Erwin DO, Orom H, Ambrosone CB, Underwood W. Breast cancer racial disparities: Unanswered questions. Cancer Res. 2011;71(3):640-644. doi:10.1158/0008-5472.CAN-10-3021.
  3. Bandera E V., Makarinec G, Romieu I, John EM. Racial and Ethnic Disparities in the Impact of Obesity on Breast Cancer Risk and Survival: A Global Perspective.Am Soc Nutr. 2015;(5):803-819. doi:10.3945/an.115.009647.non-Hispanic.
  4. Curtis C, Shah SP, Chin S-F, et al. The genomic and transcriptomic architecture of 2,000 breast tumours reveals novel subgroups. Nature. 2012;486(7403):346-352. doi:10.1038/nature10983.
  5. Sims AH, Howell A, Howell SJ, Clarke RB. Origins of breast cancer subtypes and therapeutic implications. Nat Clin Pract Oncol. 2007;4(9):516-525. doi:10.1038/ncponc0908.
  6. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001;344(11):783-792.
  7. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res. 2007;13(15 Pt 1):4429-4434. doi:10.1158/1078-0432.CCR-06-3045.
  8. Daly B, Olopade OI. A perfect storm: How tumor biology, genomics, and health care delivery patterns collide to create a racial survival disparity in breast cancer and proposed interventions for change. CA Cancer J Clin. 2015;65(3):221-238. doi:10.3322/caac.21271.
  9. Soares LR, Gonzaga CMR, Branquinho LW, Sousa A-LL, Souza MR, Freitas-Junior R. Mortalidade por câncer de mama feminino no Brasil de acordo com a cor. Rev Bras Ginecol e Obs. 2015;37(8):388-392. doi:10.1590/SO100-720320150005319.
  10. Gonzaga CMR, Freitas-Junior R, Curado M-P, Sousa A-LL, Souza-Neto J-A, Souza MR. Temporal trends in female breast cancer mortality in Brazil and correlations with social inequalities: ecological time-series study. BMC Public Health. 2015;15(1):96. doi:10.1186/s12889-015-1445-7.

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